진 료 비 공 동 서 류

The Organization for Child suffering Intractable Disease in South Korea

14724 경기도 부천시 소사구 경인로175A 2302 (엠파이어빌딩)

후 원 상 담/안내:1600 1391(내)032 203 6003 팩스032 207 5003

이메일

ii1391@naver.com

http://www.1004cc.net

※ 신 청 서 류 ※

1. 진료비 지원 추천서 1부	○
2. 개인정보 제공 동의서 1부	○
3. 의료보험증 (보호) 사본 1부	○
4. 주민등록등본 1부	○
5. 장애인증명서 혹은 복지카드 사본 1부	○
6. 환아사진 2장 (증명서 제외 평소사진) 1부	○
7. 편지글 양식 ” 상황 설명요함” 1부	○
8. 수급자 증명서 / 전..월 세 계약서 / 임대차 계약서 / 주거상태를 입증할 만 한 서류 1부	○
9. 통장사본 (환아 이름으로 된 통장) 1부	○
10. 의료사회복지사 추천사 / 담당 의료진 소견서 (중) 1부	○

The Organization for Child suffering Intractable Disease in South Korea

진료비 지원 추천서

접수번호     호

환 아			주민번호					나 이
								성 별			□남 □여
진 단 명								보험현황			□건강보험 □ 급여1종 □ 급여2종
진 단 일	초기 진단 : 년 월 일 재발 회수 : ( ) 회 재발 진단 : (1회) 년 월 일 (2회) 년 월 일 (3회) 년 월 일
보 호 자	(부) (연령 세)					직 업		(부) 직장명 :
	(모) (연령 세)							(모) 직장명 :
주 소
전화번호	(직장) (자택)							(핸드폰)-(부)
								(핸드폰)-(모)
현 주거지 구분	□자가 (현시가 원)			□전세 (현시가 원)			□월세(현시가 원)			□기타(무료임대 등)
	(접수일 기준으로 시가 원)			계약내용 전 세:			계약내용 월 세:
가족사항	부 ( ) 모 ( ) 형제 ( ) 자매 ( ) 기타 ( ) 총 가족수 : 명
사회보장 수혜여부(국민생활기초)	□해당사항 없음, □수급자 □비수급자 □차상위 □의료급여 장애수당 (월 원) 국민기초수급대상가정 선정일 : 년 월 일 (매월정기급여 보조액 : 원)
진료비 현 황	진단 후 현재까지 발생한 진료비 : 원 향후 예상 진료비 : 원 (약값) (기간 : 년 월 일 ～ 년 월 일 현재)
보장구 사용	□ 일반 □장애 (장애종류 : 등급코드 : )
담 당 추천소견 의 사 사회복지사	간략하게 적어주세요.
타 기 관 후원내역	참 고 사 항
	1. 후원기관명 ( ) 후 원 금: 원 지원날짜: 년 월 일	2. 후원기관명 ( ) 후 원 금: 원 지원날짜: 년 월 일			진료병원				1.
									2.
20 년 월 일

개인정보 수집 ‧ 활용제공 동의서

1. 인적사항

성 명		생년월일		연락처
주 소	※새 주소로 표기바람

2. 정보 조회‧제공‧활용 목적 및 범위

본인은 20   년   월   일 부터 의료비 지원 사업 참여자로서 개인 정보 보호에 관한 법    률「제15조 1항의 개인정보의 수집‧이용」에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동 의합니다.

3. 개인정보 수집의 목적 및 이용방법

1) 개인정보 수집의 목적

- 지원 사업 적격여부 및 의료비 지원에 관한 입금 용도로 사용목적

- 희귀난치성질환 어린이 후원사업을 위한 제3자 제공

※ 위의 명시된 개인 정보 외에는 어떠한 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

20   년    월    일           성명:         (인)

희귀난치성질환어린이 지원사업 추천서

지원사업명 (              )

1.긴급수술 지원  (    )  2.우유 지원  (    )  3.학습지 지원  (    )  4.의료비 지원 (    )  5.생계비 지원 (    )  6.기타 지원 (     )

신청 기관	추천기관명
	담 당 사회복지사			기관/연락처
				F A X
	추천환아		생년월일		연락처
	병 명
	주요사항	기입하여 작성해주세요.

위와 같이 한국어린이난치병협회에 지원사업을 신청합니다.

20     년       월        일        담당자 :              (인)